项目(代号)
和培训
情况
申请人签字 日期：
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特种设备作业人员复审申请表 |
| 姓名 | 性别 |
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| 学历 | 邮政编码 | ||||
| 通信地址 | |||||
| 身份证号 | 联系电话（手机） | ||||
| 申请复审 作业种类 |
申请复审作业 项目(代号) |
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| 证件编号 |
复审原项目名称 |
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| 首次领证日期 | 当前证书有效期 | ||||
| 是否委托考试机构申请办理复审手续： | |||||
| 用人单位 | 单位联系人 | ||||
| 单位地址 | 联系电话 | ||||
| 工作简历 | |||||
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安全教育 和培训 情况 |
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| 复审材料 |
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人签字 日期： |
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